Екатерина Амосова: «Рекомендую пациентам, которые живут в стрессе или имеют ПТСР, заботиться о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний. Это поможет улучшить прогноз»

Как стресс, ПТСР и другие расстройства влияют сейчас и будут влиять в будущем на кардиологические проблемы? Может ли психосоматика стать причиной кардиологических заболеваний? Об этом мы поговорили с выдающимся кардиологом, доктором медицинских наук, профессором, членом-корреспондентом Академии медицинских наук Украины Екатериной Николаевной Амосовой.

Мы всей семьей (а это четыре поколения) находились в Ирпене все 37 дней оккупации. Пострадал наш медицинский центр. После освобождения Ирпеня мы уехали в Берлин. Поэтому, в определенной степени, о стрессе, связанном с войной, я знаю не из СМИ и соцсетей, а имею личный опыт. Конечно, он, по сравнению с опытом многих украинцев, не настолько травмирующий, но он есть.

Сейчас я работаю в онлайн-режиме профессором кафедры кардиологии последипломного образования Каразинского университета. Мне интересно читать лекции и общаться интерактивно именно с врачами. Я вернулась сейчас и к научной работе: подготовке статей и их публикации.
Кроме того, я активно выступаю как спикер в образовательных проектах, опять же для врачей-кардиологов, которые можно проводить онлайн, а также офлайн, когда приезжаю домой. У меня весной была серия мастер-классов в пяти городах Украины. Я продолжаю учить немецкий, в том числе медицинский, и получаю от этого удовольствие.

Так и есть. Но когда в багаже есть английский, а немецкий относится к той же языковой группе, то учить его значительно легче, чем если бы у меня был только украинский.

Я учила немецкий, когда училась в университете, и у меня были определенные знания, поэтому я стартовала не с нуля.

Для меня важно, когда я живу в другой стране, в другой среде, не замыкаться только на украинском языке. Чтобы чувствовать себя комфортно, мне нужно владеть иностранным языком хотя бы на таком уровне, чтобы иметь возможность читать вывески на магазинах, разбираться в быту, в тех же музеях.

У меня был опыт жизни в Германии. Примерно три года я общалась только с местными жителями. В 1998 году, когда отцу делали операцию на сердце в городке Баденхаузен, я сопровождала его. Баденхаузен — маленький городок с населением тогда примерно 35-40 тысяч человек. Конечно, английский знали только врачи. Это была, наверное, самая стрессовая ситуация в моей жизни. Но, тем не менее, у меня остались воспоминания о человечности, дружелюбии и помощи.

Когда я была одна с тяжело больным близким человеком, я была благодарна за такое отношение. Эти воспоминания остались со мной до сих пор. 

Это довольно комфортная для меня среда спокойных людей, без внешних эффектов, которые не лезут в чужие дела.

В эту тему я профессионально погрузилась сразу после приезда в Германию. Это было летом 2022 года. У меня было несколько приглашений на подготовку презентаций и образовательных мероприятий для украинских врачей о научной и допустимой ситуации в этой области. Я слежу за новинками и с удовольствием провожу такие презентации для врачей в рамках их последипломного образования. В этой теме сейчас много эмоциональной окраски, к тому же в СМИ она рассматривается с непрофессиональных позиций, но я хотела бы привнести немного профессионализма в этот аспект. 

Стресс – не является полностью негативным явлением для здоровья человека, в том числе здоровья сердца. Поскольку эта реакция организма изначально была задумана как позитивная. Когда организму нужно было мобилизоваться, чтобы спастись от опасности. Так описывал ее Ганс Селье, который является основателем этого направления. 

Существует множество компенсаторно-защитных и адаптивных реакций организма на стресс. И в них изначально было «зерно» патологичности, которое делает их вредными. Можно привести такой пример: у пациентов с повышенным артериальным давлением, чтобы сердце справлялось и хорошо прокачивало кровь при повышенном давлении, утолщаются стенки желудочка, который качает кровь, и это в принципе хорошо. Но это утолщение по мере его прогрессирования становится патологическим. То есть, эти структурные изменения, которые происходят в сердечной мышце, становятся вредными для организма, закладывают и несут в себе то самое «зерно», которое в дальнейшем может привести к развитию сердечной недостаточности как осложнения артериальной гипертензии. То же самое со стрессом и реакцией на него. 

У нас с началом войны широко используются понятия – ПТСР. С профессиональной точки зрения он состоит из травмы и длительных воспоминаний. То есть, должен быть травмирующий фактор и травмирующие воспоминания об этом факторе, на которые пациент не может повлиять. ПТСР не будет у каждого человека, ведь это зависит от экспозиции стресса и устойчивости личности. 

Далее, относительно измерения ПТСР. Мне с самого начала, когда я начала заниматься этой темой, было интересно с позиции ученого, как измерить стресс. И действительно, у ученых есть механизмы измерения. Прежде всего – это реакции сердечно-сосудистой системы. Кроме того, можно измерить уровень гормонов в крови, но в пробах со стрессовыми факторами. 

И наконец (это для меня было самым интересным), существуют средства нейровизуализации, то есть исследований головного мозга со специальными маркерами, которые позволяют оценить активность миндалевидного тела и других центров мозга, связанных с этим, с помощью ПЭТ-КТ с изотопным маркером – меченой глюкозой с изотопами фтор-18. 

И если проводить серьезные научные исследования по ПТСР, то нужно использовать именно такую нейровизуализацию. 

Безусловно, для широкой аудитории это сделать невозможно, и поэтому существуют определенные опросники, которые используют психологи, но их информативность с научной точки зрения ограничена.
Соматические симптомы и признаки стресса давно известны. К ним относятся так называемая головная боль напряжения, которой страдают 100% населения нашей планеты. 

Люди при такой боли уверены, что что-то происходит с кровотоком головного мозга. На самом деле речь вовсе не идет о сужении сосудов головного мозга. Это боль напряжения наших мышц, в основном шеи. И это стойкое напряжение возникает именно при стрессе. 

Далее – хорошо известные соматические проявления стресса, такие как тошнота, рвота, диарея и запор.
Возникает вопрос: может ли артериальная гипертензия, которой страдают около 70% взрослого населения в промышленно развитых странах, быть частичным ПТСР, как реакция повышения активности симпатической вегетативной нервной системы и реакции гормонов надпочечников на стресс или те самые болезненные воспоминания, которые остаются после стресса, что приводит к сужению системных сосудов, которое со временем закрепляется и формируется артериальная гипертензия? 

Возвращаясь к ЖКТ. Существует так называемая функциональная диспепсия – это ощущение дискомфорта в верхней части живота, без каких-либо структурных изменений. Это также соматическое состояние и вегетативный диагноз – функциональная диспепсия, связанная со стрессом. 

Теперь о стрессе. Роль стресса в патологических изменениях сердечно-сосудистой системы отражает так называемая проба с ментальным стрессом для диагностики ишемии миокарда и ишемической болезни сердца.
Эта проба появилась лет 30 назад, как альтернатива хорошо известной пробе с дозированной физической нагрузкой, когда человек садится на велотренажер и под наблюдением врача постепенно увеличивается интенсивность физической нагрузки, и регистрируются симптомы пациента, реакция артериального давления и изменения на электрокардиограмме. 

Эта проба с дозированной физической нагрузкой осталась с нами и по сей день. Но, как я уже сказала, лет 35 назад появилась проба с ментальным стрессом, когда человеку прикрепляли электроды с электрокардиографом и проводили регистрацию электрокардиограммы.

Человеку, например, давали задание быстро считать в уме двух- или трехзначные цифры в условиях нехватки времени и постоянного давления. И действительно, у пациентов с суженными артериями, которые несут кровь к сердцу, могли появляться признаки ишемии миокарда. Этот факт известен и был зафиксирован. Но из-за того, что в этом тесте с ментальным стрессом много субъективности в его проведении и невозможно было количественно оценить и нормировать интенсивность ментального стресса, от него довольно быстро отказались, и он остался в истории.

Далее приводится научная информация о связи приступов стенокардии со стрессовыми факторами. Это один из ключевых вопросов, которые мы задаем нашим пациентам: связаны ли у вас ощущения давления в груди с физическими или эмоциональными нагрузками? И сами пациенты говорят, что после чего-то неприятного у них появилось давление в груди. Также известна связь возникновения инфаркта миокарда со стрессовыми факторами.

И наконец, третьим классическим примером является особая форма кардиомиопатии, то есть нарушения функции сердечной мышцы, которая не связана с уменьшением коронарного кровотока и проявляется симптомами острой сердечной недостаточности, изменениями на ЭКГ, вызванными стрессом. "Кардиомиопатия такоцубо" — это сейчас абсолютно легитимный диагноз, который известен нам последние 15 лет и который мы все чаще ставим нашим пациентам.

Теперь о хроническом стрессе. Я специально изучала литературу и нашла много научных статей, которые связывают стресс на работе с симптомами дома. То есть пациенты сами оценивают свои ощущения относительно интенсивности и продолжительности этих стрессовых эпизодов, что связано с повышением риска возникновения инфаркта миокарда, стенокардии, артериальной гипертензии и практически всех сердечно-сосудистых заболеваний.

Что важно здесь прокомментировать. Речь идет о повышении риска возникновения сердечно-сосудистых заболеваний, практически всех нарушений сердечного ритма и сердечной недостаточности, и даже тромбоэмболии легочной артерии при остром или хроническом стрессе. И одновременно из этих данных невозможно сделать индивидуальный прогноз.

Это касается не только темы стресса и сердечно-сосудистых заболеваний, но и вообще всех подобных тем. Например, у пациентов с артериальной гипертензией статистически достоверен повышенный риск инфаркта и инсульта. И мы не можем в каждом отдельном случае сказать пациенту, что если вы не будете лечить артериальную гипертензию, у вас точно будет инфаркт или инсульт. Это некорректно. То же самое касается стресса.

Не менее важны данные специальных научных исследований. К сожалению, пока это исключительно западные публикации. Я уверена, что война в нашей стране приведет к появлению серьезных научных исследований, выполненных нашими учеными, но проблема в том, что у украинцев сейчас есть множество других, более важных проблем, чем проведение именно этой научной работы.

Речь идет не только об остром стрессе, но и о ПТСР. О людях, переживших острый стресс, которые не могут избавиться от этих болезненных воспоминаний. Связь артериальной гипертензии с ее повышенной частотой и ишемической болезнью сердца четко установлена и достоверна. Возникает вопрос: является ли стресс действительно фактором сердечно-сосудистого риска или просто маркером ситуации?

В США проводили исследования среди комбатантов и военного контингента, вернувшегося после Вьетнама, Кореи, Афганистана. В этих публикациях говорится следующее: "ПТСР ассоциируется с повышенной частотой артериальной гипертензии".

И вот это слово "ассоциация" — важно. Чтобы утверждать, что стресс является фактором риска и что определена причинно-следственная связь, нужно провести исследования, при которых устранение этого фактора отражает улучшение прогноза. Например, уменьшение частоты инфаркта миокарда.

Также была доказана значимость повышенного артериального давления и повышенного холестерина в возникновении инфаркта и инсульта именно благодаря таким исследованиям с коррекцией, выполненным по надлежащему протоколу с группой плацебо.

Я встречала лишь единичные, небольшие исследования по стрессу. В них речь шла об общеизвестном увеличении физической активности, нормализации образа жизни, пищевого поведения. В отдельной группе пациентов включали специальную поведенческую терапию по управлению стрессом.

Я помню публикацию 2016 года, в которой было показано, что дополнительное участие пациентов в программе управления стрессом в рамках 12-недельной реабилитации ассоциировалось с уменьшением частоты сердечно-сосудистых осложнений. Здесь можно говорить о причинно-следственной связи.

Однако в международных европейских рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, которые для нас являются настольной книгой, эти рекомендации существуют для всех сердечно-сосудистых заболеваний. Они периодически обновляются группой экспертов, анализирующих новые исследования на эту тему. Но не по всем вопросам можно провести специальные исследования, поэтому также существует рекомендация, основанная на экспертном мнении, как ориентир для практической деятельности врачей.

Уже более 10 лет психологический стресс отнесен к факторам-модификаторам сердечно-сосудистого риска. Пациентам, которые не имеют сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеросклерозом, то есть не перенесли инфаркт миокарда, стенокардию, инсульт, сердечную недостаточность, а имеют, скажем, только повышенное артериальное давление, мы должны определить общеизвестные факторы сердечно-сосудистого риска и оценить суммарный риск по простым картам. Согласно этому сделать рекомендации относительно интенсивности превентивных мер и целесообразности добавления медикаментозной терапии к немедикаментозной профилактике.

К чему я веду. Помимо таких карт по общеизвестным факторам сердечно-сосудистого риска, в рекомендациях по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе Европейского общества кардиологов, добавляется список факторов-модификаторов.

Например, хронические воспалительные заболевания, такие как ревматоидный артрит или даже псориаз. И в этом списке есть стресс. Почему?

Когда врач проводит скрининг этих факторов-модификаторов и они есть, врач имеет право увеличить интенсивность своих рекомендаций, в том числе по медикаментозной терапии для профилактики серьезных сердечно-сосудистых осложнений. Это чрезвычайно важно.

Я также анализировала данные о том, есть ли исследования среди пациентов с повышенным артериальным давлением, которые живут в состоянии хронического стресса или имеют ПТСР, либо среди людей, живущих на территориях, вовлеченных в военные действия.

У более 70% взрослого населения развивается артериальная гипертензия. Для ее лечения существует множество препаратов, воздействующих на различные звенья повышения артериального давления. Меня интересовало, есть ли исследования, показывающие, что для пациентов с артериальной гипертензией, стрессом или ПТСР определенное медикаментозное антигипертензивное лечение более эффективно по сравнению с другими препаратами, снижающими артериальное давление. Таких исследований было проведено очень мало, и они не дали конкретных результатов.

Поэтому сегодня моя рекомендация пациентам, которые живут в стрессе или пережили его и имеют ПТСР, — заботиться о профилактике сердечно-сосудистых заболеваний не только медикаментозно, но и по общеизвестным рекомендациям, которые хорошо известны всем.

Центральным здесь является то, чтобы такие люди уделяли больше внимания выполнению этих рекомендаций для улучшения своего прогноза.

Этим термином сейчас злоупотребляют. Возможно, с одной стороны, это и неплохо, потому что люди начали лучше понимать, что боль в груди и даже эпизод повышения артериального давления — это не обязательно сердечно-сосудистое заболевание с органическим субстратом. Это может иметь корни в изменении активности работы нервной и гормональной регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Исходя из этих позиций, то, что этот термин стал очень часто использоваться, я считаю положительным. Но классический диагноз “соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы” сейчас очень распространен.

Портрет пациента следующий: это чаще всего человек молодого или среднего возраста. Чаще женщины, которые жалуются на ощущение неспецифической боли в области сердца или в грудной клетке, чувствуют одышку. При опросе мы легко выясняем, что эта одышка именно в покое, во время физической нагрузки они ее не ощущают. Могут быть всевозможные ощущения в груди и так далее. А клинических критериев стенокардии у таких пациентов нет. Данные обследования сердца у пациента нормальны, и на основании этого ставится диагноз — соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы. Но действительно это диагноз исключения, который ставится после исключения органики. Мы это уже проходили в ковидные времена. И если такие пациенты оздоровят свой образ жизни, они не будут уязвимы для ишемической болезни сердца. То есть это не приговор и говорит о том, что здоровье их сердца в значительной степени находится в их руках. 

И в этом была важность вопроса.

Я забочусь о своей физической активности для получения «2 в 1» — позитивного эффекта для продления жизни, что доказано во многих исследованиях, и увеличения продукции гормона радости серотонина и стресса, что дает физическая нагрузка. Конечно, очень тяжело встать с кресла, но мне в подавляющем большинстве дней это удается. Моя активность — ходьба пешком минимум 5 км в день и упражнения на растяжку мышц для контроля симптомов со стороны позвоночника. Имея ограничения для силовых упражнений, последние годы я их не делаю. Но настоятельно рекомендую всем, при отсутствии противопоказаний, как дополнение к ходьбе или бегу с научно доказанным эффектом для улучшения прогноза.

Далее мой собственный рецепт. Я избегаю художественной литературы, фильмов, в которых есть чувствительные аспекты, связанные со смертью людей или наших любимцев. Я не смотрю такие фильмы и не читаю такие книги. Я стараюсь не сидеть в новостях, но мне это не удается. Но что мне удается, и я могу порекомендовать, — это заниматься работой. Это очень отвлекает, занимает мозг, дает позитивные эмоции.

Кроме того - пытаться радоваться своей семье, делать добро для других. Знаете, это такая избитая фраза, но она имеет широкий спектр, от волонтерства до просто доброжелательности и внимания к своим близким. И поэтому чем больше мы делаем что-то, что может помочь другим, как бы это эгоистично не звучало, тем больше мы помогаем себе.