Катерина Амосова: “Рекомендую пацієнтам, які живуть в стресі або мають ПТСР, дбати про профілактику серцево-судинних захворювань. Це допоможе покращити прогноз”

Як стрес, ПТСР та інші розлади впливають зараз, та ще вплинуть у майбутньому, на кардіологічні проблеми? Чи може психосоматика спричинити кардіологічні проблеми? Про це ми поговорили з видатним кардіологом, доктором медичних наук, професором, член-кореспондентом Академії медичних наук України Катериною Миколаївною Амосовою.

Ми всією родиною (а це чотири покоління) перебували в Ірпені всі 37 днів окупації. Постраждав наш медичний центр. Після звільнення Ірпеня ми виїхали до Берліну. І тому, певним чином стрес, який пов'язаний з війною я знаю не зі ЗМІ та соцмереж, бо маю власний досвід. Звісно, він у порівнянні з досвідом багатьох українців, не такий травмуючий, але він є.

Зараз я працюю в режимі онлайн професором кафедри кардіології післядипломної освіти Каразінського університету. Мені цікаво читати лекції і спілкуватися інтерактивно саме з лікарями. Я повернулася зараз і до наукової роботи з підготовки статей та їхньої публікації.

Крім того, я маю активність як спікер в освітніх проектах, знов таки для лікарів-кардіологів, які можна здійснювати онлайн, а також і офлайн - коли приїжджаю додому. У мене навесні була така серія майстер-класів в пяти містах України. Я продовжую вчити німецьку, в тому числі медичну німецьку і отримую від цього задоволення.

Звісно. Але, коли в багажі вже є англійська, а німецька належить до тієї самої родини, то вчити її значно легше, ніж якщо б в мене була тільки українська.

Я вчила німецьку, коли вчилася в університеті і в мене були певні знання, тому я не з нуля стартувала. І для мене важливо, коли я живу в іншій країні, в іншому середовищі, не замикатися на носіях української мови, а для того, щоб почуватися комфортно мені потрібно володіти іноземною мовою. Хоча б на такому рівні, щоб мати змогу прочитати вивіски на магазинах. Розумітися в побуті, розуміти в тих же музеях.

Я вже мала досвід життя в Німеччині. В мене було приблизно три роки спілкування суто з місцевими. В 1998 році, коли батька оперували на серці в містечку Баденхаузен. Я супроводжувала його на операцію. Баденхаузен - маленьке містечко. Там на той час проживало 35-40 тис мешканців. Звісно, англійську знали лише лікарі. Це була, напевне, найбільш стресова ситуація в моєму житті. Але тим не менш в мене залишилися спогади про людяність, дружелюбність та допомогу. Коли я була сама з важкохворою близькою людиною, в тій ситуації я була вдячна за таке відношення. І от ці спогади зі мною залишилися дотепер.

Це досить комфортне для мене середовище спокійних людей без зовнішніх ефектів, які не лізуть у чужі справи.

В цю тему я фахово занурилася відразу по приїзду до Німеччини. Це було літо 2022 року. В мене було кілька запрошень на створення презентацій і освітніх заходів для українських лікарів щодо наукової та припустимої ситуації в цій галузі. Я спостерігаю за новинками і із задоволенням роблю такі презентації лікарям в рамках їхньої післядипломної освіти. В цій темі зараз багато емоційного забарвлення, до того ж в ЗМІ вона розглядається з нефахових позицій, але я хотіла би привнести трохи фаховості в цей аспект.

Стрес - не є цілком негативним явищем для здоров'я людини, в тому числі здоров'я серця. Оскільки ця реакція організму була започаткована як позитивна. Коли організм мав мобілізуватися, щоб врятуватися від небезпеки. Так його описував Ганс Селье, який є фундатором цього напрямку.

Є багато компенсаторно-захисних і адаптивних реакцій організму на стрес. І в них з самого початку було “зернятко” патологічності, що робить їх шкідливими. Можна привести такий приклад: у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском для того, щоби серце справлялося і гарно вкачувало кров при підвищеному тиску потовщуються стіночки шлуночка, який качає кров, і це в принципі, добре. Але це потовщення по мірі його прогресування стає патологічним. Тобто, ці структурні зміни, які відбуваються в серцевому м'язі стають шкідливими для організму, започатковують і несуть в собі те “зернятко”, яке далі може призвести до розвитку серцевої недостатності, як ускладнення артеріальної гіпертензії. Так само зі стресом та реакцією на нього.

У нас з початком війни широко використовуються поняття - ПТСР. З фахової точки зору він складається із травми і тривалих спогадів. Тобто, має бути травмуючий фактор і травмуючі спогади щодо цього фактору, на які пацієнт не може вплинути. ПТСРу не буде у кожної людини, адже це залежить від експозиції стресу та стійкості особистості.

Далі, щодо вимірювання ПТСР. Мені з самого початку, коли я почала займатися цією темою, було цікаво з позиції науковця, як виміряти стрес. І, дійсно, у вчених є механізми вимірювання. Перш за все - це реакції серцево-судинної системи. Крім того можна виміряти рівень гормонів в крові, але в пробах зі стресовими факторами.

І нарешті (це для мене було найцікавішим), є засоби нейровізуалізації, тобто досліджень головного мозку із спеціальними маркерами, які дозволяють оцінити активність мигдалевидного тіла, і інших центрів мозку які до цього дотичні за допомогою ПЕТ-КТ з ізотопним маркером - міченої глюкозою ізотопами фтор-18.

І якщо робити серйозні наукові дослідження щодо ПТСР, то треба робити саме таку нейровізуалізацію.

Безумовно, на широкий загал це робити не можливо, і тому є певні опитувальники, якими користуються психологи, але їхня інформативність з наукової точки зору, обмежена.

Соматичні симптоми і ознаки стресу давно відомі. До них відноситься так званий, головний біль напруги, яким страждають 100% населення нашої планети.

Люди вважають при такому болі, що щось відбувається з кровотоком головного мозку. Насправді, абсолютно не йдеться про звуження судин головного мозку. Це біль напруги наших м'язів, здебільшого в шиї. І ця стійка напруга виникає саме при стресі.

Далі - добре відомі соматичні прояви стресу, такі як нудота, блювота, діарея і закреп. 

Виникає питання: чи артеріальна гіпертензія, якою страждає біля 70% дорослого населення в промислово-розвинених країнах може бути частковою ПТСР, як реакція підвищення активності симпатичної вегетативної нервової системи і реакція гормонів наднирників на стрес чи ті ж самі болючі спогади, які залишаються після стресу, що призводить до звуження системних судин, яке з часом закріплюється і утворюється артеріальна гіпертензія.

Повертаючись ШКТ. Є так звана Функціональна диспепсія - це відчуття дискомфорту в верхній частині живота, без жодних структурних змін. Це також соматичний стан і вегетативний діагноз - Функціональна диспепсія, пов'язаний зі стресом.

Тепер щодо стресу. Роль стресу у патологічних змінах серцево-судинної системи відображає так звана проба з ментальним стресом для діагностики ішемії міокарда і ішемічної хвороби серця.

Ця проба з'явилася років 30 тому, як альтернатива добре відомій пробі з дозованим фізичним навантаженням, коли людина сідає на велотренажер і під наглядом лікаря поступово збільшується інтенсивність фізичного навантаження і реєструються симптоми пацієнта, реакція артеріального тиску і зміни на електрокардіограмі.

Ця проба з дозованим фізичним навантаженням залишилася з нами і по цей час. Але як я вже казала, років 35 тому з'явилася проба з ментальним стресом, коли людині так само прикріплювали електроди з електрокардіографом і робили реєстрацію електрокардіограми.

Людині, наприклад, давали завдання швидко рахувати в умі двох-трьох значні цифри в умовах нестачі часу та постійного тиску. І дійсно, достатньо часто у пацієнтів зі звуженими артеріями, які несуть кров до серця могли з'являтися ознаки ішемії міокарда. Цей факт є відомим і він був зафіксованим. Але внаслідок того, що в цій пробі з ментальним стресом є багато суб'єктивності в її проведенні і не можливо було кількісно оцінити і нормувати інтенсивність ментального стресу, від неї доволі швидко відмовилися і вона зараз залишилася в історії.

Далі є наукова інформація щодо зв'язку нападів стенокардії зі стресовими факторами. Це є одне з ключових питань, які ми задаємо нашим пацієнтам: чи появи відчуття тиску в грудях у вас пов'язані з фізичним або емоційним навантаженням? І самі пацієнти кажуть, що після чогось неприємного у них з'явився тиск у грудях. Так само відомий зв'язок виникнення інфаркту міокарда з стресовими факторами.

Ну і нарешті, третім класичним прикладом є особлива форма кардіоміопатії, тобто порушення функції серцевого м'яза, яка не пов'язана зі зменшенням коронарного кровотоку і проявляється в симптомах гострої серцевої недостатності, змінами ЕКГ, яке пов'язане зі стресом. “Кардиомиопатия такоцубо” - зараз абсолютно легитимный діагноз, який ми знаємо останніх років 15, і який все більше ми ставимо нашим пацієнтам.

Отже, щодо хронічного стресу. Я цікавилася спеціальною літературою і знайшла багато наукових статей, які пов'язують стрес на роботі з симптомами вдома. Тобто пацієнти самі оцінюють свої почуття щодо інтенсивності та тривалості цих стресових епізодів з підвищенням ризику виникнення інфаркту міокарда, стенокардії, артеріальної гіпертензії і практично всіх серцево-судинних захворювань.

Що важливо тут прокоментувати. Йдеться про підвищення ризику виникнення серцево-судинних захворювань, практично всіх порушень серцевого ритму і серцевої недостатності, і навіть тромбоемболії легеневої артерії із стресом гострим чи хронічним. І водночас, із цих даних неможливо зробити індивідуальний прогноз.

І це стосується не тільки теми стресу і серцево-судинних захворюваннь, а й взагалі усіх подібних тем. Наприклад, у пацієнтів з артеріальною гіпертензією є статистично достовірним підвищений ризик інфаркту та інсульту. І ми не можемо у кожному окремому випадку сказати пацієнту, що якщо ви не будете лікувати артеріальну гіпертензію у вас точно буде інфаркт або інсульт. Адже, це не коректно. Так само і про стрес.

Не менш важливими є дані спеціальних наукових досліджень. На жаль, поки що, це виключно західні публікації. Я впевнена, що війна в нашій країні призведе до появи серйозних наукових досліджень, зроблених вже нашими науковцями, але знаєте, проблема в тому, що у українців зараз є багато інших, більш важливих, проблем, ніж проводити саме цю наукову роботу.

Йдеться не тільки про гострий стрес, а й про ПТСР. Про людей, які пережили гострий стрес і які не можуть позбавитися від цих болючих спогадів. Зв'язок артеріальної гіпертензії, з її підвищеною частотою і ішемічною хворобою серця, є чітко встановленим і достемнним. Виникає питання, чи є стрес дійсно фактором серцево-судинного ризику, чи просто маркером ситуації?

В США проводили дослідження серед комбатантів та військового контингенту, який повернувся після В'єтнаму, Кореї, Афганістану. В цих публікаціях йдеться про наступне формулювання: “ПТСР асоціюється з підвищеною частотою артеріальної гіпертензії”.

І ось це слово “асоціація” - це важливо. Для того, щоб сказати, що стрес є фактором ризику і що визначається причинно-наслідковий зв'язок, треба провести дослідження, при якому усунення цього фактору відображає покращення прогнозу. Тобто, наприклад, зі зменшенням частоти інфаркту міокарду.

Так само було доведено значущість підвищеного артеріального тиску і підвищеного холестерину щодо виникнення інфаркту та інсульту саме за допомогою таких досліджень з корекцією, які були зроблені за належним протоколом, з групою плацебо.

Я зустріла лише поодинокі, невеликі дослідження щодо стресу. В них йшлося про загальноприйняте збільшення фізичної активності, нормалізацію способу життя, харчової поведінки. В окремій групі пацієнтів були долучені спеціальна поведінкова терапія по управлінню стресом.

Я пам'ятаю публікацію 2016 року, в якій було продемонстровано, що додаткове залучення пацієнтів в програму по управлінню стресом в рамках 12 тижневої реабілітації асоціювалося зі зменшенням частоти серцево-судинних ускладнень. Тут можна сказати про причинно-наслідковий зв'язок.

Але в міжнародних європейських рекомендаціях по профілактиці серцево-судинних захворювань, які для нас є настольною книгою, якою ми керуємося, ці рекомендації існують щодо всіх серцево-судинних захворювань. Вони періодично оновлюються групою експертів які аналізують нові дослідження на цю тему. Але на всі питання неможливо зробити спеціальні дослідження, тому так само існує рекомендація яка базується на експертній думці, як дороговказ для практичної діяльності лікарів.

Уже більше ніж 10 років психологічний стрес віднесли до факторів-модифікаторів серцево-судинного ризику. Пацієнтам, які не мають серцево-судинних захворювань пов'язаних з атеросклерозом, тобто не перенесли інфаркт міокарда, не мають стенокардії, не перенесли інсульт, не мають серцевої недостатності, а скажімо лише підвищений артеріальний тиск, ми маємо визначити загально відомі фактори серцево-судинного ризику, та оцінити сумарний ризик за простими картами і відповідно до цього зробити рекомендації щодо інтенсивності превентивних заходів і доцільності додавати до немедикаментозної профілактики медикаментозну терапію.

До чого я веду. Крім такої карти по загальновідомим факторам серцево-судинного ризику в рекомендаціях по профілактиці серцево-судинних захворювань, зокрема і Європейського товариства кардіологів, додається список факторів-модифікаторів.

Наприклад, хронічні запальні захворювання на кшталт ревматоїдного артриту чи навіть псоріазу. І в цьому списку є стрес. Чому?

Коли лікар робить скринінг щодо цих факторів-модифікаторів і вони є, лікар має право збільшити інтенсивність своїх рекомендацій зокрема щодо медикаментозної терапії щодо важких серцево-судинних ускладнень. А це надзвичайно важливо.

Я також аналізувала дані про те, чи є дослідження щодо пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском, які живуть в стані хронічного стресу, або ж мають ПТСР або в людей, які живуть на територіях, які були залучені у військові дії.

У більше ніж 70% дорослого населення розвивається артеріальна гіпертензія. Для лікування артеріальної гіпертензії є багато препаратів, які діють на різні ланки підвищення артеріального тиску. Мене цікавило, чи є дослідження, щодо того, чи для пацієнтів з артеріальної гіпертензією, стресом або ПТСР певне медикаментозне антигіпертензивне лікування є більш ефективними порівняно з іншими видами ліків, які знижують артеріальний тиск. Цьому була присвячена дуже не велика кількість досліджень і вони не дали конкретних результатів.

Тому, сьогодні моя рекомендація пацієнтам які живуть в стресі або пережили його і мають ПТСР - дбати про профілактику серцево-судинних захворювань, не лише медикаментозно, а й за загальноприйнятими рекомендаціями, які добре відомі всім.

Центральним в цьому є те, щоб такі люди звертали більше уваги на виконання цих рекомендацій для того, щоб покращити свій прогноз.

Цим терміном зараз зловживають. Мабуть, з одного боку це і не погано, тому що люди стали більш розуміти, що біль в грудях, і навіть епізод підвищення артеріального тиску це не обов'язково саме серцево-судинне захворювання з органічним субстратом. Що це може мати коріння зі зміни активності роботи нервової і гормональної регуляції функції серцево-судинної системи. От виходячи із цих позицій, те що цей термін став дуже часто вживатися, я вважаю позитивним. Але класичний діагноз “соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи” зараз є дуже розповсюдженим.

Портрет пацієнта наступний: це здебільшого особа, молодого чи середнього віку. Частіше жінки, які скаржаться на відчуття не специфічного болю в ділянці серця, або в грудній клітині, відчувають задишку. При опитуванні ми легко з’ясовуємо що ця задишка саме в спокої, під час фізичного навантаження вони її не відчувають. Можуть бути всілякі відчуття у грудях тощо. А клінічних критеріїв стенокардії у таких пацієнтів не має. Дані обстеження серця у пацієнта нормальні і на підставі цього ставиться діагноз - соматоформна дисфункція вегетативної нервової системи. Але дійсно це діагноз - виключення, який ставиться після виключення органіки. Це ми вже проходили в ковідні часи. І якщо такі пацієнти оздоровлять свій спосіб життя, вони не будуть вразливими до ішемічної хвороби серця. Тобто це не є приговором і говорить про те, що здоров'я їх серця значною мірою знаходиться в їхніх руках. І це була важливість запитання.

Я дбаю про свою фізичну активність задля отримання «2 в 1»- позитивного ефекту щодо продовження життя, який доведений в багатьох дослідженнях, та збільшення продукції гормону радості серотоніну та стресу, що дає ФН. Звісно, дуже важко встати з крісла, але мені в переважній більшості днів це вдається. Моя активність - хода пішки мінімум 5 км на день та вправи на розтягування м‘язів задля контролю стмптомів з боку хребта. Маючи обмеження для силових вправ, останні роки я іх не роблю. Але переконливо рекомендую всім за відсутності протипоказань, як доповнення до ходи або бігу із науково доведеним ефектом щодо покращення прогнозу.

Далі мій власний рецепт. Я уникаю художньої літератури, фільмів у яких є чутливі аспекти, пов'язані зі смертю людей чи наших улюбленців. Я не дивлюсь такі фільми і не читаю такі книги. Я намагаюся не сидіти в новинах, але це мені не вдається. Але що мені вдається і я можу рекомендувати - це зайнятися роботою. Це дуже відволікає, займає мозок, дає позитивні емоції.

Далі - намагатися радіти своїй родині, робити добро для інших. Знаєте, це така заїжджена фраза, але це має широкий спектр від волонтерства до простої доброзичливості і уваги до своїх близьких. І тому чим більше ми робимо щось, що може допомогти іншим, як би це егоїстично не звучало, тим більше ми допомагаємо собі.